Biliopancreatische afleiding

dr. med. Fabian Sinowatz is freelancer in de medische redactie van

Meer over de experts Alle inhoud van wordt gecontroleerd door medische journalisten.

De biliopancreatische omleiding (ook BPD of biliopancreatische deling) is de meest complexe en tegelijkertijd meest effectieve operatie bij obesitaschirurgie. De ingreep veroorzaakt bewust een verstoring in de opname van voedsel in de dunne darm (malabsorptie). De biliopancreatische omleiding kan later echter niet volledig worden teruggedraaid en voedingssupplementen moeten levenslang worden ingenomen. Hier kunt u alles te weten komen over de vereisten, implementatie en effecten van biliopancreatische omleiding.

Wat is biliopancreatische afleiding?

De term "biliopancreatische afleiding" betekent dat de spijsverteringsecreties van de gal (bilis) en pancreas (pancreas) alleen naar de voedselpulp in het onderste deel van de dunne darm worden getransporteerd. Dit belemmert de afbraak van voedingsstoffen en ze worden alleen in aanzienlijk kleinere hoeveelheden vanuit de dunne darm in het bloed opgenomen.

Biliopancreatische afleiding resulteert meestal in een bijzonder significante gewichtsvermindering bij obese patiënten. Internationaal wordt de biliopancreatische deling als de standaardprocedure beschouwd, maar in Duitsland is het nauwelijks geaccepteerd.

Wat gebeurt er door biliopancreatische omleiding?

Het werkingsprincipe is voornamelijk gebaseerd op malabsorptie die opzettelijk wordt veroorzaakt door de operatie - dit is de technische term voor slechte opname van voedingsstoffen uit de darm. Normaal gesproken vermengt de chymus die uit de maag komt zich al in de twaalfvingerige darm met de spijsverteringsenzymen van de pancreas en galblaas. Hierdoor worden de voedingsstoffen afgebroken en kunnen ze nu door het darmslijmvlies worden opgenomen en in de bloedbaan worden doorgegeven.

Door de biliopancreatische omleiding worden ze echter pas veel verder in de dunne darm geïntroduceerd. Alleen vanaf hier vermengen de voedselpulp en de spijsverteringssappen zich. Dit betekent dat slechts een kort deel van de darm en aanzienlijk minder tijd beschikbaar is voor de afbraak en opname van voedsel - een groot deel van de voedingsstoffen migreert daarom onverteerd verder naar de dikke darm en wordt met de ontlasting uitgescheiden.

De gewichtsvermindering is echter niet alleen het gevolg van malabsorptie. Het tweede werkingsprincipe is de zogenaamde beperking: met de biliopancreatische deling wordt onder andere de maag ook aanzienlijk verkleind. Door het verminderde maagvolume (vernauwing) zit je sneller vol en eet je dus minder.

Chirurgische procedure voor biliopancreatische omleiding

In principe wordt onderscheid gemaakt tussen twee varianten van de operatie: de enige biliopancreatische omleiding (BPD) en de biliopancreatische omleiding met duodenumschakelaar (BPD-DS). Bij BPS wordt de maag verkleind tot een volume van ongeveer 250 tot 500 milliliter. Bij BPD-DS daarentegen wordt de maag gereduceerd tot een zogenaamde “mouwmaag” met een volume van slechts ongeveer 100 tot 120 milliliter. Dit betekent dat de beperking in de BPD-DS nog meer uitgesproken is dan bij de BPS alleen. Een ander voordeel is dat de BPD-DS ook de pylorus heeft. De chymus komt niet ongehinderd van de resterende maag in de darm, maar wordt langzamer en continu via de pylorus in de darm vrijgegeven. Dit vermindert het risico op het zogenaamde dumpingsyndroom aanzienlijk (zie hieronder).

Voorbereiding op een biliopancreatische afleiding

Voorafgaand aan de ingreep is het belangrijk om een gastroscopie te ondergaan om ernstige aandoeningen van de maag en de twaalfvingerige darm uit te sluiten. Ook dient een echo van de buik te worden uitgevoerd om eventuele bestaande galstroomstoornissen - bijvoorbeeld door galstenen - vooraf op te sporen. Als galstenen worden ontdekt, wordt de galblaas meestal uit voorzorg verwijderd tijdens de biliopancreatische omleiding, omdat zich later tijdens het gewenste gewichtsverlies snel nieuwe stenen kunnen vormen, die dan heel vaak leiden tot ontsteking van de galblaas en het galkanaal. Voor de operatie zijn meestal ook een elektrocardiogram (EKG) en een longfunctietest nodig.

Verloop van de operatie

Tegenwoordig wordt biliopancreatische omleiding voornamelijk uitgevoerd als een minimaal invasieve operatie. Deze procedure, ook wel de "sleutelgattechniek" genoemd, vereist geen grote incisie in de buik. In plaats daarvan worden de chirurgische instrumenten en een kleine speciale camera via verschillende kleine incisies in de huid in de buik ingebracht. Minimaal invasieve operaties hebben over het algemeen een lager chirurgisch risico dan open operaties en zijn daarom bijzonder geschikt voor obese patiënten die al een significant verhoogd chirurgisch risico hebben.

De biliopancreatische omleiding vindt plaats in verschillende chirurgische stappen. Onder algehele narcose brengt de chirurg de instrumenten en een camera met lichtbron via verschillende huidincisies in de buikholte. Tijdens de operatie wordt ook gasvormig kooldioxide in de buikholte gebracht zodat de buikwand zich onderscheidt van de organen en de chirurg een beter zicht en meer ruimte in de buikholte heeft.

Nu wordt de maag net onder de slokdarm afgesneden. Aan het einde van de slokdarm is er nog maar een kleine restmaag (maagzak). De overige delen van de maag worden verwijderd. Bij biliopancreatische omleiding met duodenumschakelaar wordt in plaats van de maagzak een zogenaamde sleevemaag met een aanzienlijk kleiner volume gevormd.

Vervolgens snijdt de chirurg de dunne darm door op ongeveer 2,5 meter van het begin van de dikke darm. Het onderste deel wordt nu omhoog getrokken en direct aan de maagzak of mouwmaag genaaid. Het bovenste deel van de dunne darm heeft geen verbinding meer met de maag en zal in de toekomst alleen dienen voor het transport van de spijsverteringsafscheidingen uit de gal en de pancreas. Het wordt nu ongeveer 50 centimeter boven de dikke darm in de dunne darm gebracht en gehecht.

Het gemeenschappelijke stuk dunne darm, waarin de voedseldeeltjes en spijsverteringssappen zich vermengen, is daarom slechts ongeveer een halve meter lang in plaats van enkele meters. Omdat dit niet meer voldoende is voor een volledige afbraak en opname van de voedingsbestanddelen, worden deze voornamelijk onverteerd doorgegeven aan de dikke darm, die op zijn beurt nauwelijks voedingsstoffen opneemt. Omdat het vooral dient om de verteerde maaltijd te verdikken.

Duur van de operatie, ziekenhuisopname en arbeidsongeschiktheid

De biliopancreatische omleiding duurt ongeveer twee tot drie uur en wordt altijd uitgevoerd onder algemene anesthesie. De operatie vereist gewoonlijk een ziekenhuisopname van ongeveer acht dagen - één voor voorbereiding en zeven voor nauwkeurige medische observatie na de procedure. Gemiddeld ongeveer drie weken na de operatie, als het verloop van de operatie ongecompliceerd is, is het mogelijk om de professionele activiteit te hervatten.

Voor wie is biliopancreatische afleiding geschikt?

Biliopancreatische omleiding is een procedure voor mensen met obesitas en een body mass index (BMI) van ≥ 40 kg / m² (obesitas graad III). Als er door overgewicht al stofwisselingsziekten zoals diabetes, hoge bloeddruk of slaapapneusyndroom bestaan, kan biliopancreatische afleiding zinvol zijn vanaf een BMI van 35 kg/m².

De voorwaarde voor biliopancreatische afleiding en alle andere interventies bij obesitaschirurgie is dat alle niet-chirurgische maatregelen gedurende een periode van zes tot twaalf maanden onvoldoende succes hebben gehad. Deze maatregelen omvatten professionele voedingsadviezen, bewegingstraining en gedragstherapie (een zogenaamd multimodaal concept voor obesitas). Voor biliopancreatische omleiding moet u minimaal 18 en maximaal 65 jaar oud zijn, hoewel de operatie in individuele gevallen ook mogelijk is voor jongere of oudere mensen.

Voor mensen met extreem zwaarlijvigheid (BMI> 50 kg/m²) wordt de operatie soms opgedeeld in twee operaties: Eerst wordt alleen de mouwmaag aangebracht. Dit is bedoeld om het gewicht en daarmee het risico op een operatie voor de tweede procedure (de eigenlijke biliopancreatische omleiding) te verminderen.

Een malabsorptieve procedure zoals biliopancreatische omleiding wordt met name aanbevolen voor mensen die hun ongunstige eetgewoonten niet kunnen veranderen. Hoewel deze mensen slecht afvallen door andere procedures (zoals maagband of maagband), kan gewichtsverlies worden verwacht in het geval van biliopancreatische afleiding als gevolg van malabsorptie, zelfs bij aanhoudend ongunstige eetgewoonten.

Voor wie is biliopancreatische afleiding niet geschikt?

Er zijn verschillende lichamelijke en psychische aandoeningen waarvoor obesitaschirurgie zoals biliopancreatische omleiding niet is geïndiceerd (gecontra-indiceerd). Met name eerdere operaties en misvormingen van de maag of darmen kunnen belangrijke contra-indicaties zijn voor biliopancreatische omleiding. Psychologische comorbiditeiten zoals verslavingen of onbehandelde eetstoornissen (bijvoorbeeld "eetbuien" of boulimia) zijn ook uitsluitingscriteria voor de procedure. Of u geschikt bent voor biliopancreatische afleiding of niet, kunt u van tevoren in een gesprek met de chirurg uitzoeken.

Effectiviteit van biliopancreatische afleiding

De biliopancreatische omleiding is de chirurgische ingreep waarmee gewoonlijk het grootste gewichtsverlies wordt bereikt. Studies hebben aangetoond dat overtollig gewichtsverlies (EWL) na een jaar 52 procent is voor alleen BPD en 72 procent voor BPD-DS. Naast het puur cosmetische en psychologische verlichtende effect heeft het gewichtsverlies na de ingreep ook positieve effecten op de stofwisseling van de patiënt. In veel gevallen verbetert of geneest de procedure een bestaande diabetes mellitus aanzienlijk. De bloedsuikerspiegels worden vaak kort na de operatie weer normaal, hoewel de patiënt op dit moment geen significant gewicht heeft verloren. De redenen hiervoor zijn nog niet helemaal duidelijk. Sommige onderzoekers vermoeden dat de veranderde maag-darmpassage verschillende hormonale veranderingen teweegbrengt die een gunstig effect hebben op de energiestofwisseling.

Voordelen van biliopancreatische omleiding ten opzichte van andere procedures

Aangezien het effect van biliopancreatische afleiding gebaseerd is op twee verschillende principes (beperking en malabsorptie, zie hierboven), is de procedure bijzonder effectief en vooral effectief bij mensen van wie de obesitas wordt veroorzaakt door overmatige consumptie van calorierijk voedsel of dranken. Voor deze mensen, ook wel "zoeteter" genoemd, zou een maagverkleinende procedure zoals de maagballon, maagband of mouwmaag niet voldoende effectief zijn.

Nadelen en bijwerkingen van de procedure

Een biliopancreatische deling is een chirurgisch veeleisende procedure. In vergelijking met maagmanchetchirurgie zijn aanzienlijk meer sneden en hechtingen nodig. De interventie in het spijsverteringsstelsel is zeer uitgesproken en niet volledig omkeerbaar na succesvol gewichtsverlies. Daarom moet men zich vóór de procedure vertrouwd maken met de mogelijke bijwerkingen. Hoe sterk deze in elk individueel geval zijn, verschilt van persoon tot persoon:

Symptomen van deficiëntie: Een van de meest voorkomende bijwerkingen van biliopancreatische omleiding is een tekort aan vitamine D en vitamine B12: Vitamine B12 wordt geabsorbeerd in het laatste deel van de dunne darm (terminale ileum). Ook moet een bepaald hulpeiwit, de zogenaamde intrinsieke factor, beschikbaar zijn voor opname. De intrinsieke factor wordt geproduceerd in de maag. Omdat een groot deel van de maag wordt verwijderd bij biliopancreatische omleiding, wordt de vorming van de intrinsieke factor verminderd en dus de opname van vitamine B12 sterk verminderd.

Daarom moet vitamine B12 gedurende het hele leven regelmatig in de spier of via de ader in het bloed worden toegediend.Er zijn ook vitamine B12-preparaten beschikbaar die direct via het mondslijmvlies worden opgenomen (sublinguale toediening), maar hun effectiviteit is twijfelachtig. Het is nog niet duidelijk waarom een vitamine D-tekort kan optreden nadat biliopancreatische omleiding is opgehelderd.

Patiënten met biliopancreatische omleiding moeten voorzichtig zijn om consequent vitamine B12 en D toe te dienen - anders bestaat het risico op ernstige complicaties zoals bloedarmoede (bloedarmoede door vitamine B12-tekort) en osteoporose (als gevolg van vitamine D-tekort).

Dumpingsyndroom: Dumpingsyndroom (Engels to dump = to fall) is de combinatie van verschillende symptomen, die kunnen ontstaan door het plotseling legen van slechts licht voorverteerde voedsel uit de resterende maag in de dunne darm. Omdat er geen maagportier is, gaat het geconcentreerde voedsel rechtstreeks naar de dunne darm. Daar, volgens de wetten van de fysica (osmose), trekt het water uit het omringende weefsel en de bloedvaten naar de darm.

Dit vermindert het vloeistofvolume in de bloedbaan, wat kan leiden tot een duidelijke bloeddrukdaling en zelfs instorting. Sommige mensen melden bijbehorende symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid, zweten of ernstige hartkloppingen (vroege dumping). Bovendien kan het hoge watergehalte van de chymus ernstige diarree veroorzaken.

Een dumpingsyndroom treedt vooral op na consumptie van osmotisch zeer actieve (hyperosmolaire) voeding, bijvoorbeeld bij suikerhoudende dranken of na vette voeding. Het dumpingsyndroom wordt voorkomen door de PBD-DS (zie hierboven). Bij deze variant van de biliopancreatische omleiding blijft de maagportier behouden.

Verlies van spiermassa: Door de sterk verminderde toevoer van voedingsstoffen is er een relatief tekort aan koolhydraten, dat het lichaam probeert te compenseren door nieuwe suikers te vormen uit aminozuren. Aminozuren zijn de bouwstenen van eiwitten, die op hun beurt een belangrijke bouwsteen van de spieren zijn. Bovenal breekt het lichaam onderbenutte spieren af om de energiebalans veilig te stellen. Patiënten na biliopancreatische omleiding moeten daarom spierafbraak tegengaan door meer fysieke activiteit. Gewrichtsvriendelijke sporten zoals fietsen, matige krachttraining, zwemmen of aquajoggen zijn bijzonder geschikt.

Biliopancreatische afleiding: risico's en complicaties

Biliopancreatische afleiding brengt verschillende algemene en specifieke chirurgische risico's met zich mee. Dit bevat:

algemene anesthetische risico's
Trombose van de diepe aderen in het been met risico op longembolie
Infecties in het gebied van de uitwendige en hechtingen
Lekkage van de orgaanhechtingen op de maagzak/mouw maag of dunne darm (hechtingsinsufficiëntie) met risico op peritonitis

In onderzoeken varieerde de mortaliteit na biliopancreatische omleiding van 0,5 tot 7,6 procent. Dit zijn echter puur statistische waarden. Het individuele chirurgische risico hangt grotendeels af van de fysieke toestand op het moment van de operatie.

Dieet na de operatie

Na de biliopancreatische omleiding is een fundamentele verandering in het dieet noodzakelijk om spijsverteringsproblemen te voorkomen. Afgezien daarvan is het gewichtsverlies meer uitgesproken naarmate men minder vet en calorieën binnenkrijgt na de operatie. Na biliopancreatische afleiding moeten de volgende voedingsregels levenslang worden nageleefd:

Maaltijden mogen alleen uit kleine porties bestaan (verminderde maagomvang)
elke hap moet heel goed worden gekauwd, omdat er geen voorvertering door de maag is
suikerhoudende voedingsmiddelen of dranken en zeer langvezelig vlees moeten worden vermeden
Voedingssupplementen (vooral vitamine D, vitamine B12) moeten levenslang worden ingenomen

Medicijnen worden soms ook anders of in een kleinere hoeveelheid werkzame stof opgenomen. De biliopancreatische omleiding kan daarom een aanpassing van de tijd en de dosis van de medicatie vereisen.

Tags: alternatief medicijn gezonde voeten anatomie