Type 1 diabetes

en Martina Feichter, medisch redacteur en bioloog Bijgewerkt op

dr. med. Julia Schwarz is een freelance schrijver op de medische afdeling van

Meer over de experts

Martina Feichter studeerde biologie met een keuzevak farmacie in Innsbruck en verdiepte zich ook in de wereld van geneeskrachtige planten. Van daaruit was het niet ver meer naar andere medische onderwerpen die haar tot op de dag van vandaag boeien. Ze volgde een opleiding tot journalist aan de Axel Springer Academy in Hamburg en werkt sinds 2007 voor - eerst als redacteur en sinds 2012 als freelance schrijver.

Meer over de experts Alle inhoud van wordt gecontroleerd door medische journalisten.

Type 1 diabetes is de zeldzamere vorm van diabetes. De alvleesklier maakt niet meer voldoende of helemaal geen insuline meer aan. De getroffenen moeten daarom hun hele leven regelmatig het hormoon insuline injecteren om hun hoge bloedsuikerspiegel te verlagen. Lees hier meer over de oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling en prognose van diabetes type 1!

ICD-codes voor deze ziekte: ICD-codes zijn internationaal erkende codes voor medische diagnoses. Ze staan ​​bijvoorbeeld in doktersbrieven of op attesten van arbeidsongeschiktheid. E10

Type 1 diabetes: kort overzicht

• Oorzaak: auto-immuunziekte (antilichamen vernietigen de insulineproducerende bètacellen in de pancreas); Genetische veranderingen en andere factoren (zoals infecties) zijn waarschijnlijk betrokken bij de ontwikkeling van de ziekte
• Beginleeftijd: meestal kindertijd of adolescentie
• Frequente symptomen: intense dorst, vaak plassen, gewichtsverlies, duizeligheid, misselijkheid, zwakte, in extreme gevallen verminderd bewustzijn tot bewusteloosheid
• Onderzoeken: Meting van bloedsuiker en HbA1c, orale glucosetolerantietest (oGTT), zoektest voor auto-antilichamen
• Behandeling: insulinetherapie

Type 1 diabetes: oorzaken en risicofactoren

Diabetes type 1 wordt ook wel juveniele (adolescentie)diabetes genoemd omdat het meestal voorkomt bij kinderen en adolescenten, soms ook in de vroege volwassenheid. Bij de getroffenen vernietigen de lichaamseigen antilichamen de insulineproducerende bètacellen in de pancreas. Type 1 diabetes is een zogenaamde auto-immuunziekte.

Zodra deze auto-antilichamen ongeveer 80 procent van de bètacellen hebben vernietigd, wordt diabetes type 1 merkbaar door sterk verhoogde bloedsuikerspiegels: de vernietiging van de bètacellen resulteert in een tekort aan insuline. Dit hormoon zorgt er normaal gesproken voor dat de suiker (glucose) die in het bloed circuleert, de lichaamscellen bereikt, waar het als energiebron dient. Door het gebrek aan insuline hoopt de suiker zich op in het bloed.

Waarom het immuunsysteem de bètacellen van de pancreas aanvalt bij mensen met type 1 diabetes mellitus is nog niet helemaal duidelijk. Wetenschappers vermoeden dat genen en andere beïnvloedende factoren een rol spelen bij het ontstaan ​​van diabetes type 1.

Type 1 diabetes: genetische oorzaken

Volgens de huidige medische richtlijnen heeft ongeveer 10 procent van de patiënten met diabetes type 1 een eerstegraads familielid (vader, zus, enz.) die ook aan diabetes lijdt. Dat spreekt voor een genetische aanleg. Onderzoekers hebben al verschillende genetische veranderingen geïdentificeerd die verband houden met de ontwikkeling van type 1 diabetes. In de regel zijn er verschillende genetische veranderingen die samen leiden tot diabetes mellitus type 1.

Een groep genen die bijna uitsluitend op chromosoom 6 ligt, lijkt een bijzonder grote invloed te hebben: het zogenaamde humane leukocytenantigeensysteem (HLA-systeem) heeft een significante invloed op de aansturing van het immuunsysteem. Bepaalde HLA-constellaties zoals HLA-DR3 en HLA-DR4 zijn geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes 1.

Over het algemeen is diabetes type 1 echter blijkbaar minder erfelijk dan type 2. Bij eeneiige tweelingen ontwikkelen beide eeneiige tweelingen bijna altijd diabetes type 2. Bij diabetes type 1 wordt dit slechts bij ongeveer een op de drie identieke tweelingen waargenomen.

Type 1 diabetes: andere beïnvloedende factoren

De ontwikkeling van diabetes type 1 kan ook worden beïnvloed door verschillende externe factoren. In dit verband bespreken onderzoekers:

• te korte periode van borstvoeding na de bevalling
• te vroeg koemelk aan kinderen geven
• te vroeg gebruik van glutenbevattend voedsel
• Toxines zoals nitrosaminen

Infectieziekten kunnen mogelijk ook bijdragen aan, of in ieder geval bevorderen, de storing van het immuunsysteem bij type 1 diabetes. Vermoedelijk zijn onder meer bof, mazelen, rubella en infecties met het Coxsackie-virus.

Ook valt op dat diabetes mellitus type 1 vaak samen met andere auto-immuunziekten voorkomt. Deze omvatten bijvoorbeeld Hashimoto's thyroïditis, glutenintolerantie (coeliakie), de ziekte van Addison en auto-immune maagslijmvliesontsteking (type A gastritis).

Ten slotte zijn er ook aanwijzingen dat beschadigde zenuwcellen in de pancreas betrokken kunnen zijn bij het ontstaan ​​van type 1-diabetes.

Tussen type 1 en type 2: LADA-diabetes

LADA (latente auto-immuun diabetes bij volwassenen) is een zeldzame vorm van diabetes die ook wordt beschouwd als type 1-diabetes met late aanvang. Er is echter ook overlap met diabetes type 2:

Net als bij "klassieke" type 1-diabetes kunnen met LADA ook diabetesspecifieke auto-antilichamen in het bloed worden gedetecteerd - maar slechts één type (meestal glutamaatdecarboxylase-antilichaam = GADA), terwijl type 1-diabetici meestal ten minste twee verschillende soorten diabetes hebben - Antistoffen hebben.

Wat ze ook gemeen hebben met diabetes type 1 is dat LADA-patiënten meestal vrij slank zijn.

Terwijl diabetes type 1 bijna altijd voorkomt in de kindertijd en adolescentie, zijn LADA-patiënten meestal ouder dan 35 jaar wanneer de diagnose wordt gesteld. Dit is vergelijkbaar met diabetes type 2 (de beginleeftijd is meestal na de leeftijd van 40 jaar).

Bovendien vertonen LADA-patiënten zoals type 2 diabetici vaak tekenen van een metabool syndroom. Dit wordt gekenmerkt door bijvoorbeeld stoornissen van de vetstofwisseling en hoge bloeddruk.

De langzame ziekteontwikkeling van LADA is ook meer vergelijkbaar met diabetes type 2. Voor veel LADA-patiënten is een verandering van dieet en behandeling met bloedsuikerverlagende tabletten (orale antidiabetica) in eerste instantie voldoende om de verhoogde bloedsuikerspiegel te verlagen. Dit is ook de behandeling voor veel type 2 diabetici. LADA-patiënten hebben alleen insuline-injecties nodig naarmate de ziekte vordert - bij type 1-diabetes zijn deze vanaf het begin essentieel.

Vanwege de verschillende overlappingen worden LADA-patiënten vaak gediagnosticeerd als type 1 of type 2 diabetici. Soms wordt LADA eenvoudigweg gezien als een hybride van beide hoofdtypen diabetes. In de tussentijd is het echter waarschijnlijker dat in LADA beide klinische beelden aanwezig zijn en zich parallel ontwikkelen.

Idiopathische diabetes type 1

Idiopathische diabetes type 1 is zeer zeldzaam. De patiënten hebben een permanent insulinetekort, maar hebben geen aantoonbare auto-antilichamen. Ze hebben de neiging om hun lichaam of bloed herhaaldelijk te zuur te maken (ketoacidose). Deze vorm van diabetes is zeer erfelijk en komt vooral voor bij mensen van Aziatische of Afrikaanse afkomst.

Type 1 diabetes: symptomen

Mensen met type 1 diabetes zijn meestal slank (in tegenstelling tot type 2 diabetici). Ze vertonen meestal ernstige dorst (polydipsie) en verhoogde urineproductie (polyurie). De trigger voor beide symptomen is de sterk verhoogde bloedsuikerspiegel.

Veel patiënten lijden ook aan gewichtsverlies, vermoeidheid en gebrek aan drive. Daarnaast kunnen duizeligheid en misselijkheid optreden.

Wanneer de bloedsuikerspiegel erg hoog is, ontwikkelen diabetes type 1 patiënten een verminderd bewustzijn. Soms raken ze zelfs in coma.

Meer over de klachten en symptomen van diabetes type 1 leest u in het artikel Symptomen diabetes mellitus.

Type 1 diabetes: onderzoeken en diagnose

Als u diabetes mellitus type 1 vermoedt, kunt u het beste contact opnemen met uw huisarts (eventueel kinderarts) of een specialist in interne geneeskunde en endocrinologie/diabetologie. Hij zal eerst een uitgebreid gesprek met u of uw kind voeren om de anamnese te verzamelen (anamnese). Hij heeft de klachten zoals frequente dorst of vaak plassen uitgebreid beschreven. Hij vraagt ​​ook naar eventuele eerdere of begeleidende ziekten en naar diabetici in de familie.

Tests voor type 1 diabetes

Het gesprek wordt gevolgd door een lichamelijk onderzoek. De arts zal ook om een ​​urinemonster vragen en een afspraak met u maken voor een bloedmonster. Dit moet nuchter gebeuren. Dat wil zeggen: in de acht uur voor de (ochtend)bloedafname mag de patiënt niets eten en maximaal ongezoete, calorievrije dranken (zoals water) consumeren. De arts kan dan de bloed- en urinemonsters gebruiken om diabetes te diagnosticeren. Soms is een orale glucosetolerantietest (oGTT) ook nuttig.

Meer over deze onderzoeken leest u in het artikel Diabetes Test.

Detectie van auto-antilichamen

Om onderscheid te maken tussen bijvoorbeeld type 1 en type 2 diabetes laat de arts ook typische auto-antistoffen in het bloed bepalen. Degenen die zijn gericht tegen verschillende structuren van de bètacellen zijn:

• Eilandcel-antilichamen (ICA)
• Antilichamen tegen bètacelglutamaatdecarboxylase (GADA)
• Antilichamen tegen tyrosinefosfatase
• Antilichamen tegen de zinktransporter van de bètacellen.

Vooral kinderen met diabetes type 1 hebben vaak ook antistoffen tegen insuline.

Auto-antilichamen in het bloed hoeven niet diabetisch te zijn. Als de arts echter antistoffen vindt, kan dit een aanwijzing zijn dat er spoedig pathologische hypoglykemie zal ontstaan.

Type 1 diabetes stadia

De Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) en de American Diabetes Association (ADA) spreken al van type 1 diabetes wanneer de patiënt geen symptomen heeft, maar antistoffen in het bloed. Ze maken onderscheid tussen drie stadia van de ziekte:

• Stadium 1: De patiënt heeft ten minste twee verschillende auto-antilichamen
• Stadium 2: De bloedsuikerspiegel (op een lege maag of na het eten) is verhoogd ("prediabetes")
• Stadium 3: Hypoglykemie is aanwezig

Type 1 diabetes: behandeling

Diabetes type 1 is gebaseerd op een absoluut insulinetekort, daarom moeten patiënten levenslang insuline injecteren. Over het algemeen worden humane insuline en insuline-analogen aanbevolen. Ze worden toegediend met een injectiespuit of (meestal) met een zogenaamde insulinepen. De laatste is een injectieapparaat dat lijkt op een vulmiddel. Sommige patiënten gebruiken ook een insulinepomp die continu insuline aan het lichaam toedient.

Voor type 1 diabetespatiënten is een goed begrip van de ziekte en het insulinegebruik van groot belang. Daarom moet elke patiënt direct na de diagnose een speciale diabetestraining volgen.

Diabetes voorlichting

In een diabetestraining leren patiënten meer over de oorzaken, symptomen, gevolgen en behandeling van diabetes type 1. Ze leren hoe ze de bloedsuikerspiegel correct kunnen meten en hoe ze zichzelf insuline kunnen injecteren. Ook krijgen patiënten tips voor het leven met diabetes type 1, bijvoorbeeld op het gebied van bewegen en voeding. Omdat de bloedsuikerspiegel daalt door inspanning, moeten de patiënten hun bloedsuikerwaarden nauwlettend in de gaten houden en oefenen met de juiste aanpassing van de insuline- en suikerinname.

Op het gebied van voeding leren patiënten bijvoorbeeld hoeveel insuline het lichaam nodig heeft en wanneer voor welke voeding. Doorslaggevend hierbij is het aandeel bruikbare koolhydraten in een levensmiddel. Het heeft invloed op de hoeveelheid insuline die moet worden geïnjecteerd.

De zogenaamde koolhydraateenheid (KHE of KE) speelt hierbij een belangrijke rol. Het komt overeen met tien gram koolhydraten en verhoogt de bloedsuikerspiegel met ongeveer 30 tot 40 milligram per deciliter (mg/dL). In plaats van de koolhydraateenheid werd in het verleden vooral de broodeenheid (BE) gebruikt. Eén BE komt overeen met 12 gram koolhydraten.

Alles wat u moet weten, vindt u in de artikelen "Diabetes - Voeding" en "Broodeenheden".

Overigens: het volgen van een diabetestraining is ook aan te raden voor mantelzorgers in instellingen waar type 1 diabetici aanwezig zijn. Dit zijn bijvoorbeeld leerkrachten of opvoeders op een kinderdagverblijf.

Conventionele insulinetherapie

Bij conventionele (conventionele) insulinetherapie injecteren de patiënten insuline volgens een vast schema: De insuline wordt twee of drie keer per dag op vaste tijden en in vaste doses geïnjecteerd.

Een voordeel van dit vaste schema is dat het gemakkelijk te gebruiken is en vooral geschikt is voor patiënten met leer- of geheugenstoornissen. Een ander voordeel is dat er geen constante bloedsuikermetingen nodig zijn.

Aan de andere kant laat dit vaste schema de patiënt relatief weinig speelruimte, bijvoorbeeld als hij spontaan zijn maaltijdplan wil wijzigen. Een relatief rigide levensstijl is dus vereist. Bovendien kan de bloedsuikerspiegel niet zo gelijkmatig worden aangepast met conventionele insulinetherapie als mogelijk is met geïntensiveerde insulinetherapie (zie hieronder). Gevolgschade aan diabetes mellitus is daarom waarschijnlijker bij dit schema dan bij intensievere insulinetherapie.

Intensievere insulinetherapie (basisbolusprincipe)

Als onderdeel van een intensievere insulinetherapie wordt meestal een of twee keer per dag een langwerkende insuline geïnjecteerd. Het dekt de nuchtere behoefte aan insuline en wordt ook wel basisinsuline (basale insuline) genoemd. Direct voor een maaltijd meet de patiënt zijn of haar huidige bloedsuikerspiegel en injecteert vervolgens normale insuline of kortwerkende insuline (bolusinsuline). De dosis is afhankelijk van de eerder gemeten bloedsuikerspiegel, het koolhydraatgehalte van de geplande maaltijd en geplande activiteiten.

Het basisbolusprincipe vereist een goede medewerking van de patiënt (therapietrouw). De bloedsuikerspiegel moet meerdere keren per dag worden gemeten om hypoglykemie of hypoglykemie te voorkomen. Daar heb je een kleine schop in je vinger voor nodig. De bloeddruppel die eruit komt, wordt met een meetinstrument onderzocht op het suikergehalte.

Een groot voordeel van de geïntensiveerde insulinetherapie is dat de patiënt vrij is de voeding en het bewegingsbereik te kiezen. Dit komt doordat de dosis bolusinsuline dienovereenkomstig wordt aangepast. Als de bloedsuikerspiegel blijvend goed is aangepast, neemt het risico op secundaire ziekten aanzienlijk af.

Overigens: een recentere ontwikkeling is een kleine glucosesensor die op de huid wordt bevestigd en tot in het onderhuidse vetweefsel reikt (bijv. op de buik). Het meet de weefselsuiker elke één tot vijf minuten (continue glucosemonitoring, CGM). De meetresultaten worden via de radio naar een kleine monitor gestuurd, waar de patiënt ze kan aflezen. Dit kan worden ondersteund door de geïntensiveerde insulinetherapie (sensorondersteunde insulinetherapie, SuT). Verschillende alarmopties waarschuwen de patiënt bij dreigend hypoglykemie of hypoglykemie. De handmatige bloedsuikermetingen zijn nog steeds nodig omdat er een fysiologisch verschil is tussen weefsel- en bloedsuikerspiegel.

Insuline pomp

Vooral bij jonge diabetici (type 1) wordt vaak gebruik gemaakt van een diabetespomp. Dit is een programmeerbaar, op batterijen werkend, klein insulinedoseerapparaat dat de patiënt altijd bij zich draagt ​​in een klein tasje, bijvoorbeeld aan zijn riem. De insulinepomp is via een dunne slang (katheter) verbonden met een fijne naald die in het onderhuidse vetweefsel op de buik wordt ingebracht.

De pomp is geprogrammeerd om gedurende de dag kleine hoeveelheden insuline aan het lichaam toe te dienen. Ze dekken de dagelijkse basisbehoefte (nuchtere behoefte) aan insuline. Een vrij te kiezen hoeveelheid bolusinsuline kan ook met een druk op de knop bij de maaltijd worden geïnjecteerd. De patiënt moet dit vooraf berekenen. Hij houdt rekening met de huidige bloedsuikerspiegel (hij moet die meten), de geplande maaltijd en het tijdstip van de dag.

De pomp dient opgesteld en afgesteld te worden in een gespecialiseerde diabetespraktijk of kliniek. De patiënt moet voor gebruik intensief worden getraind. De insulinepatronen in de pomp worden regelmatig vervangen of bijgevuld.

De insulinepomp geeft vooral kinderen veel vrijheid. Indien nodig kunt u de diabetespomp ook voor korte tijd loskoppelen (bijvoorbeeld om te douchen). De pomp moet echter zeker worden gedragen tijdens het sporten.Veel patiënten melden dat hun kwaliteit van leven aanzienlijk is verbeterd dankzij de insulinepomp.

De pomp moet echter altijd worden gedragen, ook 's nachts. Als de katheter ongemerkt geblokkeerd of geknikt raakt, of als het apparaat defect raakt, wordt de insulinetoevoer onderbroken. Dit kan snel leiden tot gevaarlijke hypoglykemie en als gevolg daarvan een te hoge zuurgraad (diabetische ketoacidose). Daarnaast is insulinepomptherapie duurder dan intensieve insulinetherapie.

Overigens: de hierboven genoemde continue glucosemonitoring (CGM) kan ook worden gecombineerd met een insulinepomp. De glucosesensor die in het onderhuidse vetweefsel wordt gebruikt, zendt de gemeten waarden van de weefselsuiker rechtstreeks naar de pomp en waarschuwt voor mogelijke hypoglykemie of hypoglykemie. Artsen spreken van sensor-assisted insulinepomptherapie (SuP). Ook hier blijven regelmatige bloedsuikermetingen nodig.

insulines

Er zijn verschillende soorten insulines beschikbaar om diabetes mellitus te behandelen. Vaak is het humane insuline, die kunstmatig wordt geproduceerd en dezelfde structuur heeft als de lichaamseigen insuline. Insuline-analogen zijn ook beschikbaar voor de behandeling van diabetes. Ze lijken op humane insuline, maar verschillen enigszins in structuur.

Weinig diabetici gebruiken dierlijke insuline van varkens of runderen - meestal vanwege een intolerantie voor de hierboven beschreven preparaten. Deze wordt echter niet meer in Duitsland geproduceerd en moet geïmporteerd worden.

Insulines kunnen worden ingedeeld op basis van het begin van de werking en de duur van de werking. Er zijn bijvoorbeeld kortwerkende en langwerkende. De belangrijkste informatie over de verschillende insulinepreparaten lees je in het artikel Insuline.

Type 1 diabetes: ziekteverloop en prognose

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte die een leven lang aanhoudt. Sommige wetenschappers zijn echter van mening dat diabetes type 1 op een bepaald moment in de toekomst te genezen kan zijn. Ze doen al jaren onderzoek naar verschillende therapeutische benaderingen - maar tot nu toe zonder doorbraak.

Levensverwachting

De levensverwachting van type 1 diabetes is de afgelopen decennia enorm toegenomen door de vooruitgang in de behandeling (geïntensiveerde insulinetherapie). Toch hebben type 1 diabetici een lagere levensverwachting in vergelijking met de gezonde populatie. Zo bleek uit een onderzoek uit Schotland dat 20-jarige patiënten met type 1-diabetes een levensverwachting hebben die ongeveer 11 jaar (mannen) en 13 jaar (vrouwen) lager is dan niet-diabetici.

Complicaties

Bij diabetes type 1 kunnen verschillende complicaties optreden. Deze omvatten acuut levensbedreigende aandoeningen (hypoglykemie, ketoacidotisch coma) en langetermijneffecten van diabetes (zie hieronder). Hoe beter de bloedsuikerspiegel van de patiënt is, hoe gemakkelijker het is om deze te vermijden.

Lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie)

De meest voorkomende complicatie van diabetes type 1 is een lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) als gevolg van een onjuiste insulineberekening. Het manifesteert zich meestal door symptomen zoals duizeligheid, zwakte, misselijkheid en trillen van de handen. Afzien van eten of veel bewegen kan ook leiden tot hypoglykemie als de therapie onvoldoende wordt aangepast.

Ketoacidotisch coma

Een van de meest gevreesde complicaties van type 1 diabetes is ketoacidotisch coma. In sommige gevallen wordt diabetes mellitus pas ontdekt wanneer deze aandoening zich voordoet, wat als volgt gebeurt:

Door het absolute gebrek aan insuline bij diabetes type 1 hebben de lichaamscellen onvoldoende suiker (energie). Als reactie hierop breekt het lichaam in toenemende mate vetzuren uit vetweefsel en eiwitten uit spierweefsel af om er energie uit op te wekken.

Wanneer ze worden gemetaboliseerd, worden zure afbraakproducten (ketonlichamen) geproduceerd. Ze zorgen ervoor dat het bloed te zuur wordt (acidose). Het lichaam kan via de longen een bepaalde hoeveelheid zuur in de vorm van kooldioxide uitademen. De getroffen diabetes type 1 patiënten vertonen dan ook een extreem diepe ademhaling, de zogenaamde Kussmaul-ademhaling. De adem ruikt vaak naar azijn of nagellakremover.

Bij diabetes type 1 kan het insulinetekort ervoor zorgen dat de bloedsuikerspiegel stijgt tot waarden in de hoge honderden. Het lichaam reageert hierop door meer urine uit te scheiden: het scheidt overtollige glucose samen met grote hoeveelheden vocht uit het bloed via de nieren. Als gevolg hiervan begint het uit te drogen.

Ernstig vochtverlies en verzuring van het bloed kunnen gepaard gaan met bewustzijnsverlies. Dit maakt de ketoacidotische coma een absolute noodsituatie! De patiënten moeten onmiddellijk op de intensive care worden behandeld.

U kunt meer lezen over deze metabole onbalans in ons artikel "Diabetische ketoacidose".

Gevolgen van type 1 diabetes

De secundaire ziekten van type 1 (en type 2) diabetes zijn meestal gebaseerd op een permanent slecht gecontroleerde bloedsuikerspiegel. Na verloop van tijd beschadigt het de bloedvaten. Artsen noemen deze vasculaire schade diabetische angiopathie. Het kan in alle bloedvaten van het lichaam voorkomen. In het niergebied veroorzaakt de vasculaire schade diabetische nefropathie (diabetesgerelateerde nierschade). Als de retinale vaten beschadigd zijn, is diabetische retinopathie aanwezig. Andere mogelijke gevolgen van diabetes-gerelateerde vasculaire schade zijn bijvoorbeeld coronaire hartziekte (CHD), een beroerte of perifere arteriële occlusieve ziekte (PAD).

De te hoge bloedsuikerspiegel bij slecht gereguleerde type 1 (of 2) diabetes kan na verloop van tijd zenuwen beschadigen (diabetische polyneuropathie) en leiden tot ernstige functiestoornissen. De meest voorkomende complicatie in deze context is het diabetisch voetsyndroom. Het kan gepaard gaan met hardnekkige wonden (zweren) die moeilijk te genezen zijn.

Tags:  Diagnose de gezondheid van mannen interview